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薄毛を早く改善するには、自分流の自己判断でなく専門家のカウンセリングやアドバイスが必要です。
あなたの症状に適した手当や育毛の注意事項をメールでお知らせします。

以下のフォームに記入し、「確認」ボタンを押してください。

*なるべくパソコンのメールアドレスを記入してください。
携帯電話のメールアドレスを記入される方は、ドメイン指定受信を解除するか
「ikumo.co.jp」ドメインを受信するように設定してください。

なお、お電話でもご相談承っております。
相談電話窓口：０６－６１４７－３６５５（舟橋）

お名前(全角)

　※必須　例：山田　太郎

メールアドレス(半角)

　※必須　例：abcd@efgh.ne.jp

年齢

歳　※必須
※半角英数字でお願い致します。

性別

男性 女性　※必須

抜け毛の数

　※必須
※プルダウンメニューよりお選び下さい。

進行状態

　※必須
※プルダウンメニューよりお選び下さい。

頭皮の色

　※必須
※プルダウンメニューよりお選び下さい。

皮脂の分泌度

　※必須
※プルダウンメニューよりお選び下さい。

シャンプーの回数

　※必須
※プルダウンメニューよりお選び下さい。

両親とその兄弟（叔父さん）に薄い人がいるか

いる いない　※必須

今使っているヘア製品
(複数選択可)
※何もお使いでない 場合は、シャンプーの チェックを外して下さい。

シャンプー
リンス
トリートメント
頭皮クレンジング
育毛剤
オイル
ムース
整髪料
カラー
パーマ

本人または親族にアレルギー 体質者がいるか(複数選択可)
※アレルギーのある方は、 アレルギーなしのチェックを はずし、該当のものに チェックを入れて下さい。

アトピー
ぜんそく
鼻炎
化粧品かぶれ
かぶれ
日光湿疹
アレルギーなし

現在の状態や訴えたいこと （いつ頃からか、経過をできるだけ詳しく）

画像解析を希望しますか？

希望する 希望しない　※必須

※画像解析は薄毛部分の画像を送って頂き、頭皮や毛穴の状態をきめ細かく精査するサービスです。詳しくは返信メールの中で説明します。

上記でよろしければ｢確認」ボタンを押してください。

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